Klachten formulier Uw gegevens (Naam van degene die de klacht indient)(Vereist) Adres (Postcode en Woonplaats)(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) Naam van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)(Vereist) Geboortedatum patiënt(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Relatie tussen indiener en de patiënt (bijv. ouder, partner)(Vereist) Telefoonnummer waarop u te bereiken bent(Vereist) E-mailadres van indiener of patiënt om wie het gaat Aard van de klacht (datum gebeurtenis + tijdstip)(Vereist) De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk): Medisch handelen van een medewerker Bejegening door medewerker (=de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (=de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandeling Uw klacht(Vereist)RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.