Inschrijven praktijk Inschrijfformulier huisarts van Lange Stap 1 van 6 16% PersoonsgegevensFoto van Identiteitskaart of paspoort(Vereist)Max. bestandsgrootte: 2 MB.Geslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Apotheek(Vereist) Schuilenburg apotheek Euterpe Liendert apotheek Anders Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres/ postcode/ telefoonnummerPlaats Medische gegevens: bent u bekend met: Diabetes Mellitus Hart- en vaatziekten Hoge bloeddruk Longziekten (astma of COPD) Anders Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Wat is de reden van inschrijving in onze praktijk?(Vereist) verhuizing hierheen onenigheid met huidige huisarts Anders TOESTEMMING BESCHIKBAAR STELLEN VAN UW MEDISCHE GEGEVENS VIA HET LSP: Ja, ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. Nee, ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. Overige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.